Гидронефроз (гректің hidor — су және nephros — бүйрек деген сөздерінен шыққан) дегеніміз — бұл тостағанша-астауша жүйесінің ұлғаюымен, бүйрек паренхимасының семуімен (атрофия) және бүйректен зәр шығуының бұзылуы нәтижесінде бүйректің барлық негізгі қызметінің нашарлауымен және бүйрек паренхимасындағы қан циркуляциясының бұзылуымен сипатталатын бүйрек ауруы.
Этилогиясы. Гидронефроз әрқашан зәрдің ағуына кедергі туған кезде дамиды, мұндай кедергілер несеп жолының кез келген учаскесінде кездесуі мүмкін, бірақ оларды көбіне астауша — несепағар сегментінен табады. Мұндай кедергілерді шартты түрде бес топқа бөлуге болады: несеп шығатын өзек пен қуықта орналасқан кедергілер (инфравезикалды бітелу, үрпінің тарылуы, қауіпсіз гиперплазия немесе қуық безінің ісігі, қуық тасы және т.с.с); несепағар бойындағы, бірақ оның қуысынан тыс орналасқан кедергілер (бүйректің төменгі полюсінен шығатын ісік немесе киста, құрсақ ісігі, жатырдың фибромиомасы, екіқабат жатыр және т.с); несепағар калпының ауытқуынан туған кедергілер (ретрокавалды несепағар және т.с.с); несепағардың өз қуысында және астаушада кездесетін кедергілер (конкремент, ісік); несепағардың немесе астаушаның зәр шығуын қиындататын өзгерістер.
Екіқабаттық — әйелдерде «физиологиялық гидронефроздың» дамуына себепші болатын факторлардың бірі, бұл жағдайда жоғарғы несеп жолдарының уродинамикасы бұзылуы, гипотония және тостағанша-астауша жүйе мен несепағардың ұлғаюы байқалады. Қалыпты еқіқабаттық кезенде мұндай өзгерістер 90% жағдайда екіқабаттықтың төртінші айында анықталып, бала туғаннан кейін 12 апта бойы сақталады.
Патогенез. Эмбриогенездің бұзылуынан дамыған гидронефроз нефрон элементтерін де, тостағанша-астауша жүйені де дисплазияға әкеп тірейді. Дисплазия дөрежесіне, құрылысының бұзылуына қарай әртүрлі жаста аурудың түрлі сатылары пайда болады. Қазіргі уақытта гидронефроздың барысынан үш сатыны ажыратады: 1-саты — бүйректің қызметі шамалы бұзылған астаушаның кеңеюі (пиелоэктозия); 2-саты бүйрек паренхимасы қалыңдығының кемуіне және оның кызметінің айтарлықтай бұзылуына ұласатын астауша мен тостағаншаның кеңеюі (гидрокаликоз); 3-саты- бүйрек паренхимасының кенет семуі (атрофия).
Гидронефрозда несептің секреция және реабсорбция процестері сақталады, бірақ реабсорбцияның секрециядан артта қалатыны байқалады, несептің бүйрек астаушасына жиналуы осыған байланысты. Бұл кез келген сатыдағы гидронефрозда бүйректі қызмет атқаратын мүше деп санауға негіз болады.
Классификацнясы. Қазіргі уақытта гидронефрозды екі түрге бөлу тиімді.
- Бастапқы немесе іштен туа болған гидронефроз, астауша-несепағар сегмент тұсындағы іштен туа болған кедергілердің салдарынан дамып, бүйректен зәр шығуын бұзады.
- Ақырғы немесе жүре пайда болған гидронефроз, белгілі бір аурулардың (несеп-тас ауруы, бүйрек, астауша, несепағар ісігі, несеп жолдарының зақымдануы және т.с.с.) салдары болып табылады.
1969-1978 жылдары АЛопаткин ұсынған клиникалық классификация ауруды 3 сатыға бөледі:
- Бастапқы саты
- Ерте саты
- Терминалды саты (А жөне Б)
Клиникалық практикада гидронефроз кезінде хирургиялық әрекетгің көлемі мен сипатына көрсеткіштерді жасау үшін бұл классификацияның зор практикалық маңызы бар.
Патологиялық анатомия. Гидронефроздың патологиялық-анатомиялық көрінісі аурудың сатысына байланысты. Бастапқы сатыда бүйректің сау мүшеден айырмашылығы шамалы болады. Бұл сатыдағы негізгі өзгерістер астауша мен тостағаншада өтеді.
Астауша ішіндегі қысымның артуы нәтижесінде тостағанша кеңейіп, оның пішіні өзгереді (гидрокаликоз). Алайда мұның алдында астаушаның көлемі артады (пиелоэктазия), бұл негізінен астаушаның бүйректен тыс орналасуынан байқалады. Бірыңғай бұлшық ет талшықтарының үдеген атрофиясы салдарынан астаушаның қабырғасы біртіндеп жұқарады және олар дәнекер тканімен алмасады — гидронефроздың 2-сатысы басталады. Гидронефроздың ақырғы сатысында астауша жұқа қалта секілденіп көрінеді және барған сайын көтеріліп келе жатқан бүйрек ішіндегі қысымның салдарынан бүйрек паренхимасының сему процесі күшейеді. Бүйректің көлемі кенет артады, оның паренхимасы күрт жұқарып, мүше толығымен семеді.
Белгілері және клиникалық барысы. Гидронефроз көбіне белгілерсіз өтеді және көбіне асқыну (инфекциялы) дамығанда немесе бүйрекке профилактикалық ультрадыбыстық зерттеу жүргізгенде анықталады. Гидронефрозға ғана тән клиникалық белгілер болмайды. Мұнда бел тұсының ауруы секілді шағымдар жиі кездеседі, ол үнемі ұйып ауырады. Ол кейде бүйректің шаншуына ұласады; әдетте, аурудың II және III сатысында қабырға астынан сипап сезуге болатын ісік тәрізді түзіндінің байқалуы екінші белгіге жатады; кейде аурудың жалғыз белгісі гематурия болады, ол астаушадан зәрдің шығуы аз уақытқа қалпына келгенде астауша ішіндегі қысымның кенеттен және тез арада төмендеуі салда-рынан пайда болады.
Бір жақты гидронефроз жасырын өтуі мүмкін, бүйректегі патологиялық процестің үдеп бара жатқанына карамастан, науқастар ұзақ уақыт өздерін сау адамдар ретінде есептейді. Тіпті бір жақты гидронефроздың ақырғы сатысында да, өдетге, бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі байқалмайды, өйткені зақымданған бүйректің кызметін келесі бүйрек толықтырып отырады. Екі жақты гидронефроз біртіндеп созылмалы бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі мен уремияны күшейтеді.
Диагностикасы. Гидронефроздың диагностикасында аурудың анамнезінің маңызы зор, ол белдің ұйып ауруын немесе бүйректің шаншуын дәлелдейді. Саусақпен басып көрудің нәтижелері гидроздық трансформацияланған бүйректің көлемі едәуір артатын аурудың кеш сатыларында ғана маңызға ие болады. Ю.А.Пытель (1998) анамнез жинау кезінде бір маңызды белгіге назар аударады — гидронефрозбен ауыратын науқастар кебіне етпетінен жатып үйықтайды, өйткені бұл жағдайда құрсақ ішіндегі қысым көтеріледі және осының есебінен астаушадан тарылған астауша-несепағар сегменті арқылы несеп пассажы күшейеді.
Гидронефроздағы лабораториялық көріністер өте жүтаң, әдеттен тыс жөне пиелонефритке, гематурияға үласқан қабыну белгілерімен көзге түседі. Гидронефроздың диагностикасы кешеңді болуы тиіс, өйткені оның әрбір белгілі әдісінің ауруды анықтауда өз орны бар және олардың арасында бәсеке тууы мүмкін емес. Бүгінде бір әдісті екіншісінен артық деп айтуға болмайды. Дәрігердің шеберлігі — диагностикалық зерттеулердің көлемі мен жүргізілу ретін анықтауда болып табылады.
Гидронефроздың диагностикасында бүйрек паренхимасының функционалдық күйі жөнінде объективті мағлүмат алуға мүмкіндік беретін радиоизотопты ренография мен динамикалық нефросцинтиграфияның маңызы зор. Алынған мағлүматтар зақымданған бүйректің секреторлық және эвакуаторлық қызметі, оның паренхимасының сакталу дәрежесі, қанмен жабдықталуы жөнінде пікір айтуға мүмкіндік береді.
Диагностикада рентгенологиялық зерттеулер — жалпы және экскреторлық урография негізгі рөл атқарады. Шолулық урография кейбір жағдайларда бүйрек контурының үлкейгенін, сондай-ақ онда конкременттердің бар екенін анықтауға жәрдемдеседі. Экскреторлық урография паренхиманың. секреторлық қызметі, екі бүйректің астаушасы мен несепағарының эвакуаторлық қызметі жөнінде түсінік береді. Гидронефрозда үлкейген астауша мен тостағаншада сақталған қалдық несептен бөлінетін рентгенконтраст заттың едәуір ыдырауы салдарынан зақьщданған бүйректің тостағанша-астауша жүйесінің аздап конграст күйге өтетіні байқалады. Бұдан кейінгі суреттерде контраст заттың жиналуы және астаушадан зәрдің шығуы қиындауы салдарынан бүйректің тостағаншасы мен астаушасының үлкейгені байқалады. Алынған рентгенологиялық көрініс анатомиялық өзгерістер жөнінде, кейде гидронефроздың жоғарыда көрсетілген себептері женінде пікір айтуға мүмкіндік береді. Гидронефроздың кеш сатыларыңда, бүйрек паренхимасының айтарлықтай шатомиялық-функционалдық өзгерістері кезінде бүйректің тостағанша-астауша жүйесінің контраст күйге енуі кощраст затты венаға жіберуден 1-2 сағат еткенде ғана байқалуы мүмкін. Бүйрек семгевде контраст заттың белінуі, тіпті мерзімі ұзартылған экскреторлық урограммадан да байқалмайды.
Рентгенконтраст зерттеу әдеттегі жағдайда шалқадан, бүйіріне және етпетінен жатьш жүргізілуі тиіс. Науқастың етпетінен жатуы ңесеп пассажының дәрежесі жөнінде пікір айтуға көмектеседі, бұл жағдайда оған құрсақ ішіндегі қысымның артуы да жөрдемдеседі. Горизонталь деңгейдің белгілерін анықтау мақсатында зерттеу міңдетті түрде тік түрған калыпга жүргізілуі тиіс.
Гидронефроздың экскреторлық урограммасыңда пиелэктазия мен гвдрокаликоз түрліше дәрежеде болады. Барлық жағдайларда үжейген тостағанша мен астаушаның жиектері айқын көрініп түрады. Уретерограммада кебіне несепағардың тарьшуының, иілуінің немесе атониясының айқын бейнесі алынады. Несепағардың қуысыңда кедергілер (конкремент, ісік) кездескенде рентгенконтраст заттың оларды айналып еткенін байқауға болады.
Ретроградты уретеропиелография арқылы гидронефроздың бұдан да айқын көрсетілген рентгенологиялық белгілерін алуға болады. Алайда бұл зерпеудің өзіңдік қатан көрсеткіштері бар, өйткені оның бүйректің қуыс жүйесіне ретроградты жолмен инфекция енгізу және ірінді қабыну процесін дамыту қаупі бар.
Қазіргі уакытга гидронефроздың диагностшсасы үшш бүйрекке ультрадыбыстық сканирлеу және компыотерлік томография жүргізудің маңызы зор. Бүйрек ультрадыбыстық зерттеуі (13.2-сурет) біртекті сүйық ортасы бар үлкейген қуыс жүйенің бар екенін табуға, бүйрек астаушасы мен паренхимасының көлемін, қалыңдығын анықтауға мүмкіңдік береді. Компьютерлік томография алынған мағлүматгарды айтарлықтай толықтьфа алады, өйткені ол гидронефрозда бүйректің айналасындағы мүшелермен жөне тканьдермен анатомиялық-топографиялық қарым-қатынасы жөнінде пікір айтуға, соңдай-ақ контрлатеральды бүйректің күйін анықтауға мүмкіңцік береді. «Күшейту эффекті» деп аталатын зертгеулерді жүргізгенде, яғни рентгенконтраст затты венаға енгізумен ұштастырғанда компьютерлік томографияның маңызы айтарлықтай өседі. Фуросемидті пайдаланатын ультрадыбыстық түрткі тестерге де көңіл аудару қажет. Мұнда препаратты парентеральды енгізуден 5 минут өткен соң астауша мен тостағаншаның кенігенін байқауға болады. Бұл гидронефроз жағыңда айгарлықтай сақталған несеп жолдары мускулатурасының бар екенін көрсетеді және бүйректің резервтік мүмкіндіктері жөнінде пікір айтуға непз болады. Сонымен бірге, УЗИ және КТ арқылы жақсы зертгелген бүйрек ауруы диагностикасының гидронефрозды анықтауда бірқатар қиындықтары бар.
Соңғы жылдары гидронефроздың диагностикасында ультрадыбыстық доплерография кеңінен қолданылуда, ол аурудың дамуының себебі болып табылатын қосымша қан тамьфларыньщ бар екенін анықтауға мүмкіңдік береді. Полипозициялық зерттеулер арқылы қан тамырларының диаметрі мен орналасуын анықтауға, демек, операциялық әрекеттің сипатын болжауға мүмкіңдік туады.
Гидронефроз кезінде бүйрек ангиографиясы сирек жүргізіледі, ол негізінен аурудың сатысын нақтылау және қосымша қан тамырларын табу үшін, сондай-ақ бүйректің төменгі сегментіне операция жасау мүмкіндігін және оның көлемін анықтау, кейбір жағдайларда дифференциалдық диагностика үшін жүргізіледі.
Осы заманғы рентгендік электрондық-оптикалық құралдардың мүмкіндіктері, саусақ әдістерін пайдалану урографиялық зерттеулерде айқын бейнелер алуға мүмкіңдік береді. Бүгінгі телевизиялық уроскопия бейне көріністерді бірнеше мәрте қарағанда алынған бейнелерді егжей-тегжейлі талдауға жәрдемдеседі.
Жоғарыда аталған барлық өдістерді орындау мүмкін болмаса немесе олар диагнозды анық қоюға қиыңдық туғызса, тері арқылы жасалатын пукциялық ангеградтық пиелография пайдаланылуы мүмкін. Телевизиялық уроскопиямен салыстырғанда қымбаттығына, сәуленің күшті әсер ететініне және артықшылығының жоқтығына қарай бүгінде рентгенкинематографияның болашағы жоқ.
Емдеу. Гидронефрозды өңдеу патологиялық процестің дамуын туғызған себептерді жоюға және мүмкіндігінше мүшені сақтауға бағытталуы тиіс. Бүйрек паренхимасының қызметі айгарльіқтай сақталған, ал гидроздың себебі жойылмаған бір және екі жақты гвдронефроздың 1 және 2-сатылары пластикалық операция жасауға негіз бола алады. Астауша несепағар сағасы түсындағы өзгерістер негізінде пайда болған гидронефрозда әртүрлі пластикалық операциялар жасалады. Олардың негізгі мақсаты астауша-несепағар сегментінің тарыяуын жою және функционалды қабілеті бар анастомозды қалыптастыру, сөйтіп бүйректен зер шығуының бұзылуын қалпына келтіру больш табылады. Қазіргі уақытта мынадай операциялық әрекеттер қолданылады.
Фенгер операциясы несепағардың тарылған тұсын немесе астауша-несепағар сегментін бойлай кесуден және оларды келденең бағытта тігуден тұрады. Фоли операциясы несепағардьщ астауша маңыңдағы бөлімін кең воронка тәрізді етіп ұлғайтудан тұрады. Несепағардан астауша-несепағар сегментінің тарылған тұсы арқылы астаушаның төменгі қабырғасына өтетін V тәрізді тілік ұшы несепағарға қараған үшбұрыш қиық түзеді. Астауша қиығының бұрышын несепағар тілігінің теменгі бұрышына тігу арқылы астауша-несепағар сегментінің қуысын кеңейтеді. Калп де Вирда операциясы несепағардьщ үзьш, тарылған тұсын анықтауда қолданылады — несепағардың стеноздалған бөлімі бүкіл ұзына бойында ашыльш, оньщ алдыңғы қабырғасына астаушадан алдын ала бөліп алынған жамау тігіледі. Алайда аталған операциялар сегменттің қуысьш үжейтіп қана қоймастан, бұл тұста айқын байқалатын өзгерістерді сақтап, несеп жолдарыньщ бұл белігін қалыпты қызмет етуден айырады. Бұл құралдардьщ нәтижелерінің ойдан шықпайтын себебі, олар казір кең қодданылмай отыр.
Қазіргі уақытта астауша-несепағар сегменті мен гидронефроз стенозы кезіңде колайлы нетижеге жету үшін бұл аймақты кесіп, соңынан пиелоуретеростомия жүргізу қажет. Көптеген әдістердің ішінде Хайнес-Авдерсен операциясы кең таралған, ол астауша мен несепағарды тарылған тұсыңда кесуден басқа, астаушаның едәуір тұсын бойлай кесуден, сондай-ақ астаушаны екі жағьшан тілетін, қиықты төмен қарай түсіріп, астауша мен несепағар қиьшы арасында анастомоз туғызады.
Бүйректің «ақырғы» қан айналым жағдайлары гидронефроз кезінде қосымша қан тамырларын кесу көрсеткіштерін шектейді. Төменгі полюстің қосымша тамьфлары болған кезде, әдетте, Хайнес-Аңдерсен операциясы жасалады, мұнда несепағар антевазальды орын ауыстырады, бұл тамырлар мен астауша-несепағар сегменті арасыңдағы арақатынасты өзгертеді, осының нәтижесінде тамьфлар жаңадан түзілген сағаның артында қалып, оны қыспайды.
Көптеген жағдайларда гидронефроздағы пластикалық операциялардан кейін астаушаны құрғатады (пиелонефростомия) және астауша-несепағар сегментіне таңғыш (шина) салады. Шина болып табылатын түтікті едетге операциядан кейін 2-3 аптадан соң алып тастайды.
Астаушадан зәрдің еркін шығуы қалпына келгенде ғана нефростоманы тоқтатады. Бұл түтікті қысьш, антеградты пиелоуретерография жасау арқылы анықталады. Дренажды тоқтатқан соң бүйректің терең жарасы өзі-ақ жазылуы тиіс.
Екі жақгы гидронефрозда емдеу тактикасы женіңде бірінші кезенде реконструкциялық-пластикалық операция морфофункционалдық тұрғыдан қарағанда едеуір сақталған мүшеге жасалуы тиіс деп есептеу қабылдаған. Мұңдай мәліметтер ультрадыбыстық эхография, экскреторлық урография мен радиоизотопты ренографияны қамтитын жан-жақты зерттеулер негізіңде алынуы мүмкін.