Аяқ көктамырларының (веналарының) варикозды кеңею ауруы олардың ұзарып, ішкі қуысы кеңейіп, сыртқы пішіндері жұлдыз, қапшық немесе иірілген жылан тәрізді болып өзгеруімен сипатталады. Бұл ауру жиі кездесетін сырқаттар қатарына жатады. А. Шербюк және басқ. (2002) деректеріне көңіл аударсақ, Ресейде 30 млн адам осы ауруға шалдыққан және олардың 15%-ның аяқтарында, осы аурудың салдарынан пайда болатын, трофикалық өзгерістер анықталады. Бұл ауру Англия тұрғындарының 10-17 %, ал АҚШ-та 20-30 % қамтитын көрінеді (М.И.Лыткин және басқ., 1998).
Этиологиясы мен патогенезі. Аурудың бұл тарауы әлі толық зерттеліп, шешілмеген проблема. Бүгінгі күнге дейін көктамырдың варикозды кеңеюінің пайда болу себептері және дамуы туралы әртүрлі пікірлер айтылған және айтылып та келеді (Лидский А.Т., 1958, Мамамтавришвили Д.Г., 1964, Савельев B.C. және басқ., 1972 т.б.). Солардың ішінде механикалық, инфекциялық, гормоналдық теорияларды атап өтуге болады. Бұл көзқарастар аурудың бір емес бірнеше себептері болуы мүмкін екендігін аңғартады.
Бүгінгі таңда көптеген авторлар веналардың варикозды кеңеюінің тұқым қуалайтын қасиетінің болу мүмкіншілігін зерттеп, нәтижесінде ондай жағдай пациенттердің 60-70%-да анықталғанын мәлімдеді. Олардың деректері бойынша егер веналардың варикозды кеңею ауруы пациентгердің ата-аналарының біреуінде анықталса, аталмыш ауру олардың тұқымдарының (балалары, немерелері т.с.с.) арасында 68 %-да, ал әке мен шешесінің екеуінде де анықталған жағдайда, ауру кейінгі ұрпақтарының 78,8%-да пайда болады екен (Насһ N., 1967).
А.Н.Введенскии (ШЗ) бүл көзқарасты тереңдеу зерттеп, ауру өзі тікелей тұқым қуаламайды деген қортындыға келеді. Бірақ сырқаттың пайда болуына кең әсер ететін екі фактордің ата-анадан балаға көшу мүмкіншілігі туралы пікір айтқан. Олардың біріншісі көктамырдың (вена) бұлшық ет — эла-стикалық құрылыстарының беріктілігін қамтамасыз ететін заттардың, яғни коллаген мен эластиннің көк тамыр қабырғаларындағы өзара қатынастарының бұзылуы. Бұл жағдай қан тамыры (вена) қабырғаларының ішкі қысымға қарсы тұру қасиетін төмендетеді. Екіншісі, вена қақпаларының (клапандарының) жетіспеушілігі және олардың даму ақаулықтары ата-анадан сәбиге өтуі ықтимал.
Туа пайда болатын және тұқым қуалайтын аталмыш себептер аурудың пайда болуына әсерін тигізетін басқа да факторлермен, атап айтқанда механикалық, ортостатикалық, гормональдық т.б. қосылып, түбінде көктамырлардың кеңеюін тудырады. Веналардың варикозды кеңеюі тек аяқ көктамырларында және жұмыс кәсібі жағынан аяғынан тік тұруды қажет ететін адамдарда (хирург, стоматолог, шәштараз т.с.с.), сонымен қатар, бала туған әйелдерде жиі кездесуі сырқаттың пайда болуында механикалық, профессионалдық, гормональдық себептердің маңызы бар екенін дәлелдейді.
Жіктеу (топтау) (классификация). Әдебиет көздерінде бұл аурудың бірнеше жіктеу (топтау) жобаларын кездестіруге болады (Аскерханов Р.П., 196 , Лидский А.Т., 1965, Савельев B.C. және басқ., 1972, Введенский А.Н., 1978, Харахута В.Д. 1979 т.б.) Солардың кейбіреулеріне тоқталайық. Көк тамырлардың варикозды кеңеюінде қан айналымының бұзылу дәрежесіне қарай мына төмендегідей топтау жобасы ұсынылған (Савельев B.C. және басқ., 1972).
- Компенсация сатысы — аяқта кеңейген көк тамырларының (веналарың) көзге жақсы көрінулеріне қарамай, аурудың клиникалық белгілері анық білінбейді.
- Субкомпенсация сатысы— аяқ бұлшық еттерінде ауру сезімі және аяқтың, әсіресе оның төменгі бөлімдерінде, өтпелі ісіну байқалады.
- Декомпенсация сатысы. «А»— аяқтың ісінуі, ауру сезімі, аяқтың тері қабатының трофикалық өзгерістерімен (индурация, пигментация, экзема т.б.) сияқты белгілермен сипатталады.
- Декомпенсация сатысы. «Б» — жоғарыда аталған белгілерге созылмалы түрде өтетін және емдеуі қиын трофикалық ойық жаралар қосылады. \
А.Н.Введенский (1978) ұсынған топтау жобасында автор аурудың клиникалық сипаттамасына көңіл аударған.
- Турлері (көктамыр өзгерістерінің орналасуы):
а) терең орналасқан (терең жатқан көктамырларда);
б) беткей орналасқан (тері асты көктамырларда);
в) терең және беткей орналасқан (екі түрлерінің бірге, қосылып байқалуы).
- Сатылары (стадиялары):
а) 0 — беткей көк тамырларының кеңеймеген сатысы;
б) 1 — трофикалық өзгерістер жоқ;
в) 2 — трофикалық өзгерісте бар;
- Орналасуы: санда, балтырда, аяқ басында ұшында (стопа).
Ал В. Д. Харахутаның (1978) топтау жобасы, қысқа болғанмен, біздің пікірімізше, күнделікті жұмыста қолдануға ыңғайлы.
- Көк тамырлардың біріншілік (шын) кеңеюі.
а) компесацияланған сатысы;
б) декомпенсацияланған сатысы. Түрлері: а) асқынған; б) асқынбаған.
- Көк тамырлардың екіншілік (викарлы) кеңеюі Көктамырларыдың механикалық қысылуынан туатын екіншілік ретте кеңеюі.
Түрлері: а) асқынған; б) асқынбаған;
- Көк тамырлардың туа біте кеңеюі. Түрлері: а) асқынған; б) асқынбаған.
Клиникалық көріністері және диагностикасы. Сырқаттың бастапқы кезендерінде белгілері көп білінбейді, тіпті ол көп уақыт еш белгісіз дамиды(бірінші, яғни компенсация кезеңі).
Бұл кезенде ауру адамдарда еш шағым болмауы мүмкін. Олар дәрігерге тек аяқ көктамырларының кеңейіп, косметикалық тұрғыдан мазасыздандыратына шағымданады. Осы себептен, кобінесе, сырқаттың нақ басталған мерзімін және даму барысын анықтау мүмкіншілігі болмайды.
Кейбір ғалымдардың айтуынша көктамырлардың варикозды кеңеюі пациенттердің жас кездеріңде басталып, біртіндеп дамиды, ал клиникалық белгілері кеш, яғни адамдар орта жастан асқанда ғана, яғни сырқаттың басталу мерзімінен біраз жылдар откен соң ғана біліне бастайды. Осы себептен клиникада аталмыш аурумен емделіп жатқан ауру адамдардың көбі осы жасқа келген адамдарды құрайды.
Сырқаттың екінші, яғни субкомпенсациялық кезеңінде ерте білінетін белгілерінің бірі ол, кешке қарай пайда болып, келесі күннің таңында жоғалатын, аяқтың түрақсыз ісінуі (отек). Сонымен қатар, ауру адам аяғының шаршағыштығына, «аяқтарына қорғасын құйып қойғандай» ауырлауына шағымданады. Ауру өзінің үшінші кезеңіне өткенде (декомпенсация кезеңі) аталған шағымдарға түн мезгілінде жиі пайда болатын, аяқ бұлшық еттері сіңірлерінің тартылып қалуы, ауру сезімі, терінің қышуы сияқты шағымдар қосылады. Ауру сезімі кешке қарай, жұмыс мерзімінің аяғына таман пайда болып, таңертең басылады, ал терінің қышуьі түнде, аяқ жылынғанда қозады. Ауру дамуы тоқталмаса аяқта біртіндеп трофикалық өзгерістер пайда бола бастайды. Әуелі аяқ терісінің түсі күңгірттеніп, қара қоңыр түске айналады, одан соң сол жер дымқылданып экзема, ал түбінде, көпке созылатын және қиын емделетін трофикалық жара пайда болады.
Түрегеліп тұрған ауру адамды объективтік зерттеу барысында балтыр тұсында, кейбір пациенттерде, санның медиалды беткейіндегі көктамырлардың көк түсті және әртүрлі пішінді (иреңделген, түйінделген, циллиндр тәрізді т.с.с.) болып кеңейгені анық көрінеді (31-шысурет).
Кеңейген тамырларды дәрігер саусақтарымен басып зерттеген — (пальпация тәсілі),олардың қабырғалары жұмсақ консистенциялы болып сезіледі, ал кейбір жағдайларда, кеңіген тамырларда қатайған тромбтарды анықтауға болады (флеботромбоз). Бұндай зерттеуде, әдетте, ауру анықталмайды.
Веналардың варикозды кеңею ауруында объективтік зерттеудің маңызды мақсаттары Р қақпашаларының (клапандарының) қызметін және терең жатқан және перфорантты (коммуни-кантты) көк тамырлардың жағдайларын анықтау болып табылады, ол үшін медицина ғылымының әр даму кезеңцеріндегі ғалымдардың ұсынған сынамаларын қолданып, аталған мақсатгарға жетуге болады.
Көктамыр қақпашаларының (клапандарының) қызметтерін анықтауға бағытталған сынамаларға Троянов-Тренделенбург, Гаккенбрух, Шварц сынамалары, терең жатқан веналардың жағыдайын анықтау үшін Дельбе-Пертес, Мейо-Праттт.б сынамалар, ал перфорантгы көктамырлар қызметін зерттеуде Троянов-Тренделенбург, Пратт сынамалары қолданылады.
Троянов-Тренделенбург сынамасы. Ауру адамды кушеткаға жатқызып, оған сырқат аяғын жоғары көтеруін ұсынады. Кеңейген көктамырлар босаған соң, санның жоғарғы жағына, тері асты көктамырларын қысатындай, жгут салынады да (немесе хирург саусақтарымен басады) пациентті түрегелдетеді. Осыдан соң жгутты алғанда көктамыр, жоғарыдан төмен қарай, қанмен тез толғанын байқауға болады. (32-сурет).
Шварц сынамасы. Хирург ауру адамды кушеткаға тұргазады, Сол қолынан саусактарымен шап маңайындағы кеңейген көктамырларды басып, екінші қолдын саусақтарымен одан төмен аймақты түрткілегенде, жоғары саусақтары толқыма қозғалыс сезеді.
Гаккенбрух сынамасы. Хирург кеңейген көктамырлар үстінеқанын салып, пациентке жөтелуін өтінеді. Жөтелу кезінде алақанда толқыма қозғалыс сезіледі. Аталған сынамалар көктамыр қақпақшалары қызметінің жетіспеушілігін аңғартады.
Келесі екі сынама тереңгі көк тамырлардың өткізгіштігін сипаттайды.
Дельбе-Пертес сынамасы. Пациенттің санына, тері асты көктамырын қысатын жгут салынады да, оны олай-бұлай жүргізеді. Терең жатқан көк тамырлардың өткізгіштік қасиеттері нашарлаған жағдайда 10-15 мин соң сырқаттанған аяқта ауру сезімі пайда болады.
Пратт сынамасы. Кеңейген көктамырлары бар аяқты, оның ұшынан шап аймағына дейін, эластикалық бинтпен таңып пациентті жүргізеді. Егер терең көктамырлардың өткізгіштігі бұзылса, ауру адам 10-15 мин соң ауру сезім пайда болу себебінен жүруін тоқтатады.
Әрине, аталған сынамалар көздеген мақсатты толық шешпейді, өйткені оларды орындауда және нәтижелерін бағалауда субъективтік факторлер болғандықтан қателіктер де орын алады. Сондықтан қазіргі кезде жоғарыда аталған мәліметтерге объективті нәтиже алу үшін аспаты зерттеулер қолданылады (флебоманометрия, рентгенологиялык зерттеу-контрасты флебография, допплерлі ультрадыбысты зерттеу-ультрадыбысты допплерография т.б.).
Көктамырлардың (веналардың) варикозды кеңею ауруын сан жарығынан, лимфаденитген, веналардың туа біткен кеңеюінен, артерио-веноздық жыланкөздер немесе жамбас қуысында орналасқан ісіктер себебінен туған екіншілік кеңеюден, ал сырқаттың трофикалық жара аскынуы пайда болған жағдайда қант диабетінен, мерез ауруынан, құрт ауруы (туберкулезден) т.с.с. аурулардан ажырату қажеттігі туады.
Емдеу. Аяқ көктамырларының варикозды кеңею ауруын емдеу тәсілдерін үш топқа белуге болады. а) консервативті ем; б) венаны склероздау тәсілі; және в) хирургиялық ем.
Консервативтік емнің негізгі мақсаттары сырқаттың тез (прогрессивті) дамып, өршуін тежеу, ауру сезімі мен аяқтың ісінуін жою немесе азайту және көктамылардағы қанайналым процесін (флебогемодинамиканы) жақсарту болып табылады. Консервативтік ем бірнеше шаралардан құралады. Олар тиянақты түрде орындалса жоғарыда көрсетілген мақсаттарға жетуге болады.
Варикозды кеңейген веналары бар пациенттер ауыр жук көтерумен байланысты және қалыптан тыс физикалық куш түсетін жұмыс атқармағаны дұрыс. Сонымен катар. демалыс пен жұмыс кестесін дұрыс сақтағаны абзал. Көктамыр қабырғаларының тонусын жоғарылату үшін және микроциркуляцияны жақсартатын эскузан, В витамині, венорутон, компаламин сияқты дөрілер тағайындалады. Сырқатты консервативп емдеу комплексіңде кеңейген көктамырлар (веналар) орналасқан аяқты дәкемен (бинт) таңу немесе эластикалық шұлық кию маңызды орын алады. Аяқты таңу және эластикалық шұлықты кию тәсіддерін таңертең, төсектен тұрмай қолданып, оларды кешке ұйқыға жатқанға дейін шешпеу қажетті шарт. Трофикалық жаралар пайда болған жағдайда, оларға әртүрлі антисептикалық ертінділерді, майларды, цинк-желатин қосындыларын жағу арқылы емдейді.
Вариктды кеңіген веналарды склероздаушы эаттарды қолдану арқылы емдеу тарихы XIX ғ. екінші жартысынан басталады. Ал XX ғ. 30-40 жылдардан бастап, бұл ем кеңінен қолданылып келеді. Емнің негізінде кеңейген қан тамырларына химиялық заттарды жіберу жатады. Олар кеңіген көктамырлардың ішкі қабатын төсейтін эндотелийдің белогін коагуляциялап, онда асептикалық қабыну құбылысын тудырады, Қабынудың жазылу барысында тыртық пайда болуының арқасында қан тамырларының қабырғалары бір-біріне жабысып, олардың қуысы бітеледі (облитерация). Алғашқы кезеңдерде бұл емді 20-30 % ас тұзының, 30-40% натрий салицил немесе 60% глюкоза ертінділерін қолдану арқылы іске асырылып келді, ал қазіргі кезде арнайы варикозды кеңейген веналарды консервативті жолмен емдеуге арналған жаңа және тиімді дәрілер пайдаланылады (варикоцид, тромбовар, этоксисклерол, сотрадекол т.б.). Кейінгі кезде көктамыр облитерациялау лазер сәулесімен іске асырылады (Шевченко ЮЛ. және басқ., 2000). Веналарды склероздау тәсілімен емдеу мына төмендегідей көрсеткіштері бар пациентгерде қолданылады: а) онша мазасыздандырмайтын (компенсация кезеңі), бірақ түйін тәрізді болып кеңейген веналар; б) бұдан бұрын орындалған операциядан соң қалып қойған көктамыр (вена) түйіндері; в) ауру адам операциядан бас тартқан жағдайда немесе оны орындауға қарсы көрсеткіштер анықталғанда.
Кейбір ғалымдардың пікірінше кеңейген көктамырларды склероздау тәсілімен емдеу мына төменде көрсетілген жағдайларда қолдануға болмайды: а) жүректің және артериялық қан тамырларының ауруларында б) сырқаттың декомпенсациялық кезеңінде; в) жүктіліктің екінші жартысында; г) инфекциялық және ірінді ауруларда; д) кәрі және Ш дәрежелі семіздік анықталған ауру адамдарда т.с.с. (Тальман И.М., 1968, Савельев B.C., 1983, Даудярис И.П., 1984 т.б.).
Хирургиялық жолмен емдеу. Көктамырлардың варикозды кеңею ауруының хирургиялық операция жасау жолымен емдеу тарихының тамыры сонау көне заманда өмір сүрген Авиценна, Цельс, Гален, Аль- Фараби, Гиппократ дәуірлерлеріне тарайды. Өйткені осы ғалымдардың еңбектерінде кеңейген венаны хирургиялық тәсілмен емдеу туралы деректер кездеседі. Одан кейінгі замандарда да хирургиялық операциялардың бірнеше түрлері тәжірибеге енгізілген болатын, бірақ олардың кейбіреуінің қазіргі кезде тек тарихи ғана маңызы бар.
Бүгінгі танда кеңінен қолданылып жүрген хирургиялық тәсілдердің қатарына мына операцияларды жатқызуға болады:
- Троянов-Тренделенбург операциясы. Үлкен тері асты венасын сан венасына құйылатын жерде байлап, оларды бір-бірінен бөлу ажырату. Қазір бұл операция өзалды жеке операция ретінде қолданылмайды. Оны Бэбкокк операциясының бірінші кезеңі (этапы) ретінде пайдаланады.
- Бэбкокк операциясы. Үлкен тері асты венасын сан венасынан бөлген соң тері асты көктамырының орталық шетін жібек жіппен байлап тастайдыда, ал шеткі (перифириялық) жағына ұшында оливасы бар Бэбкокк сүңгісін (зондын) төмен қарай бағыттап, өткен деңгейіне дейін енгізеді (әдетте тізе буынына дейін). Одан соң сол жердің терісін кесіп, тамыр оливаға байланады да, сүңгіні (зодты) тарту қимылы арқылы вена сылынып алынады.
- Маделунг операциясы. Санның ішкі (медиалды) беткейінде үлкен тері асты венасының бойымен тері, тері асты май қабатын тіліп, кеңейген веналарды алу. Маделунг операциясын іске асыру терең жарақатпен байланысты және ол операциядан соң аса дөрекі тыртық пайда болады. Осы себептермен аталмыш операция көп қолданылмайды.
- Нарат операциясы. Бұл операцияны көп иренделген және санның, балтырдың әр жерінде түйін тәрізді болып орналасқан веналарды алуда қолданады.
- Линтон, Кокетт операциялары. Перфорантты веналарды апоневроз астынан (Линтон) немесе үстінен ( Кокетт) байлау.
- Шеде, Кохер, Клапп операциялары кеңіген көк тамырларды тері қабатының бүтіндігін бұзбай жібек жіппен тігіп оған қан толуын жоюға негізделген.
Бүгінгі таңда тері астындағы варикозды кеңейген көк тамырларды эндовидеохирургия тәсілімен сылып алу әдісі кеңінен тарап келеді.
Варикозды кеңейген веналарды хирургиялық жолмен емдеу көрсеткіштеріне деген көзқарастар бірыңғай емес. Кейбір авторлар (Лидский А.Т., 1967, Даудярис Й.П., 1984) кеңейген көктамырларға операцияны тек қанайналымы терең бұзылып, аяқта трофикалық өзгерістер туғанда ғанажасау керек десе, екіншілері (Тальман И.М., 1969) егер вена кеңейген болса, пациент еш шағым айтпаған жағдайдың өзінде оны хирургиялық жолмен емдеу қажет деген пікір айтады. Тек бір ескертетін жағдай, дейді авторлар, ол хирургиялық ем қолданар алдында терең орналасқан қан тамырларының қызметтерін мұқият тексеру қажет.
Оперция жасауға болмайтын жағдайлар екі топқа бөлінеді. Біріншісі абсолютті, ал екіншісі абсолютті емес (салыстырмалы) қарсы көрсеткіштер. Абсолютті қарсы көрсеткіштер, яғни операция жасауға мүлдем болмайтын жағдайлар қатарына венаның екіншілік кеңеюі және терең жатқан веналардың өткізгіштігінің бұзылуы анықталған жағдайлар жатады. Ал пациенттің бойындағы кейбір қосымша аурулар (жүрек аурулары, туберкулез, тері қабатындағы ірінді процестер т.б.) немесе ауру адамның жасының ұлғаюы, кәрілігі т.с.с. салыстырмалы (абсолютті емес) қарсы көрсеткіштерге жатады.
Аяқ көктамырларының даму ақаулықтары
- 1. Паркс Вебер — Рубашов синдромы. Бұл синдром артерия мен веналар арасында көптеген жыланкөздердің (ірі шунттар) болуымен сипатталады, яғни бұл сырқатта артериялық қан шунттар арқылы көк тамырға қарай өтеді. Клиникалық көрінісінде аяқ гипертрофиясы, веналардың кеңеюі және олардың толқынды соғуы (пульсация) орын алады.
- Клиппелъ-Треноне синдромы. Синдромның негізінде, аяқта терең орналасқан көк тамырларының даму ақаулығы себебінен, олардың өткізгіштігінің бұзылуы жатады. Бұл синдромның клиникалық көрінісінде де, жоғарыда аталған синдромға ұқсас, аяқ гипертрофиясы және веналардың варикозды кеңеюі байқалады және, солармен қатар, аяқта көк түсті дақтар пайда болады (веноздық ангиомалар).
Аталған екі синдром пациенттің бала кезінен бастап, ерте біліне бастайды.