Ұрық бауы веналарының варикоздық кеңеюлері (варикоцеле). Бүйректегі веналық гипертензияның клиникалық көріністерінің бірі бүйрек венасы стенозының салдарынан ұрық бауы веналарының варикоздық кеңеюі, немесе варикоцеле болуы мүмкін.
Ауру ұманың тиісті жартысының үлкеюінен, ондағы жағымсыз түйсінулермен, ен мен шап өңірінің тартып ауыруымен, денеге күш түскенде, жыныстыққозу кезінде бұл ауырудың күшеюімен білінеді. Ұманың зақымдалған жағында сипалағанда ұрық веналарының түйінді кеңеюі байқалады. Уақыт өте келееннің консистенциясы мен көлемдері өзгеріп, мұның өзі оның атрофиялануына дейін жетеді. Бірқатар жағдайларда науқастар бедеуліктен зардап шегеді, осының өзінде шәуеттің ұрықтандыру қабілетінің төмендеуі ұрықбауы веналары варикозының дәрежесімен қандай даболмасын сәйкестілік балмай-ақ басталуы мүмкін.
Әдетте варикоцеле сол жақтан өрбіп дамиды. Мұның өзі сол жақтағы еннің венасы оң жақтағысынан өзгеше сол бүйректің венасына құятындығымен байланысты. Сол бүйректегі гемодинамиканың бұзылуы сол жақ еннен шығатын веналық ағысқа әсер етуі мүмкін. Оң жақ ен венасының аномалиялық ауытқу кезінде оң бүйректің венасына құйылуы (барлықжағдайлардың 10 процентінде) оң жақ бүйректегі веноздық циркуляцияның бұзылуы оң жақтағы варикоцелені туғызуы мүмкін. Оң жақ ен венасының өте сирек кездесетін Аномалия кезінде сол жақ бүйрек венасына құюы жағдайында сол жақ бүйрек жүйесіндегі гипертензия екі жақты варикоцеленің пайдаболуына апарып соғады.
Бүйрек венасындағы жоғары қысым ен венасы клапандарының тұрақсыздығы пайда болуна және орағытпа жолдың дамуына әкеліп соқтырады; веналық қан бүйрек венасынан ен венасымен бума тәрізді өрімге және одан әрі сыртқы ұрық венасымен кері ағыспен ағады(компенсаторлық ренокавальдық анастомоз).
Варикоцелемен ауыратын науқастарда сол жақ бүйрек венасының тарылуының неғұрлым жиі кездесетін себебі оның жоғарғы шажырқай артериясы (оның қолқадан тым сүйір бұрышпен тарауы кезінде) мен қолқа бағанының арасында, артериялық аортомезентериалдық «пинцет» деп аталатында қысылып қалуы болыл табылады. Бұрыштың шамасы науқастың денесінің қандай жағдайда болуына байланысты: жатқан жағдайда (клиностаз) ол үлкенірек, сондықтан бүйрек венасы бойыменкері ағыс бұзылмаған, тік түрегелген жағдайда (ортостаз) бұрыш кішірейеді, осыдан барып бүйрек венасы қысылады. Ортостаз кезінде веналық ағыс бұрмаланған және бүйрек венасынан төмен қарай енвенасымен бума тәрізді өрімге бағытталған; клнностазда ол әдеттегі бағытта -ен венасынан бүйрек венасына қарай болады. Түрегеп тұрған жағдайдағы бума тәрізді өрімдегі шамадан тыс күрт толу науқас жатқан жағдайда ғайып болады (ортостатикалық варикоцеле).
Бүйрек венасын қоршаған клетчаткадағы тыртықтану процесі (жарақаттану салдарынан) пайда болатын бүйрек венасының органикалықстенозы кезінде, нефроптоз кезінде, сақина тәрізді бүйрек венасы жағдайында тұрақты веналық гипертензия дамиды. Веналық бүйрек-ен рефлюксі дененің жатқан, тұрған қалпына онша байланысты болмайды, ұрық бауының варикоздық-кеңейген веналарының толуы науқастың түрегеп тұрған қалпынан жатқан қалыпқа көшуі кезінде сақталады. Стеноздың мұндай түрі кезінде варикоцелеге бірсыпыра жағдайда протенурия, гематурия қабаттасады; мұның себебі бүйректің веналық арнасындағы циркуляциялық кінәраттардың барынша ауырлығынан болады.
Бүйрек венасының стенозы кезінде бума тәрізді өрімнің варикозы әдетте ерте жастан дамиды немесе қалай болғанда да науқас оның бар екенін көптеген жылдар бойында білетін болып шығады. Ұрық бауы веналарының кеңеюінің үздіксіз ұлғаю беталысы болады.
Бүйректің тамырлы арнасында артерия-веналык фистула пайда болған кезде (буйректегі ісік кезінде, жарақаттан кейінгі артерия-веналық жыланкөз жағдайында) варикоцеле қысқа ғана уақыт аралығында немесе жедел түрде өрбіп-дамуы мүмкін. Ұрық бауы венасының кеңеюі мұндай кезде бірсыпыра жағдайда протеинуриямен, гематуриямен, артериялық гипертензиямен, кейде дамыған варикоцеле жағында бел өңірінің ауыруымен ұштасады. Варикоздық-кеңейген бума тәрізді өрімнің толуы клиностаз кезінде де сақталады.
Әйелдерде варикоцелемен ұқсастық бойынша оварико-варикоцеле деп аталатын дамуы мүмкін (аналық без өрімі веналарының варикозы); клнникалықтұрғыда ол етеккір циклінің бұзылуы түрінде көрінеді.
Варикоцеленің классификациясы бума тәрізді өрім дилатациясының және ен трофигі өзгерістерінің білінуіне негізделген.
Істадия — веналардың варикозы дененің вертикаль жағдайында науқастың күшенуі кезінде пальпациялағанда ғана білінеді;
II стадия — көзбен карағанда веналардың кеңейгені анық білінеді, алайда еннің көлемі мен консистенциясы өзгермеген қалпында болады;
III стадия — бума тәрізді өрім веналарының дилатациясының білінуі жағдайында еннің көрінеу кішірейгені және болбырлығы байқалады.
Диагностика. Варикоцеле жөнінде науқастарды зерттеп-тексерген кезде мынадай міндеттер шешілуге тиіс: 1) бүйрек венасы бойымен ағыстың жағдайын бағалау, бүйректегі веналық гипертензияның механизмін аныктау; 2) бүйрек венасының стеноздық зақымдануын танып-білу және оның этиологиясын анықтау (бүйрек венасының немесе артериялық бағандардың бүйрек венасын қысатын аномалиясы және т.б.); 3) бүйрек-генадтық веналық гемодинамиканың бұзылу ерекшеліктерін анықтау (бүйрек венасынан ен венасына веналық ағыстың тұрақты не ортостатикалық екенін анықтау); 4) ен венасының бүкіл өн бойының бейнесін алу (бір не бірнеше веналық бағандар, веналардың қосылу деңгейі); 5) сол жақтағы бүйрек және сол жақ сан веналарындағы веналық қысымды ортостазда және клиностазда салғастыру.
Зертеп-тексеруді қараудан бастайды. Ұрықбауы веналарының варикоздық кеңеюі бар екенін, зақымдалған жақты, варикоцеленің сипатын -науқастың горизонталь жағдайындағы бума тәрізді өрімнің веналарының толығуының вертикаль жағдайдағымен салыстырғандағы өзгерісін анықтайды. «Иваниссевичтің әдісі» үлгі көрсету болып табылады: жатқан жағдайдағы науқаста ұрық бауын шап каналының сыртқы сақинасы деңгейінде қасаға сүйегіне жабыстырып ұстайды. Бұл орайда ұрық бауының ұмадағы веналары толмаған болады да, науқасты вертикаль жағдайға келтіргенде, егер ұрық бауын жабыстырған қалыпта ұстап тұрса, веналардың толуы болмайды. Ал егер ұрық бауын қысуды тоқтатса, буматәрізді өрім бірден-ақ толады, «ауырлайды».
Науқасты қараған кезде-ақ бүйрек венасындағы гипертензияның сипатын -тұрақты немесе өткінші екенін болжап білуге, зақымдалған жақтағы ен атрофиясының бар екендігі мен дәрежесін анықтауға болады. Варикоцеленің дененің жатқан-тұрған жағдайына тәуелді болмайтын тұрақты варикоцелеге трансформациялануы белгісінің эволюциясын анықтаудың диагностикалық маңызы бар.
Варикоцеле гематуриямен қабаттасқан жағдайларда бүйректе не патологиялық артерия — веналық фистулалар бар деп немесе ен венасы бойымен болатын қосымша кері ағыспен есесі толмайтын бүйрек венасының тұрақты және білінген стеноздық зақымдалуы бар деп ұйғаруға болады. Бүйректегі көтеріңкі веналық қысымның «алынып тасталуы» форникстердегі қан ағулармен жүзеге асады. Кейде симптомдардың мұндай ұштасуы кезінде варикоцеленің пайда болып, дамуына орай гематурияның тоқтағанын анықтайды.
Диагнозы. Лабораториялық тексеруге мыналар қамтылады: Нечипоренко-де Альмейда бойынша несеп анализі, белоктыңтәуліктік экскрециясын анықтау, несеп пен қанды иммунохимиялық тексеру. Бұл көрсеткіштер диагноз қою үшін ғана емес (протеинурияның дәрежесі мен сипаты бүйректің веналық гемадинамикасы бұзылуының ауырлығын көрсететін болса да), сонымен қатар белок экскрециясының динамикасы мен уропротеинограмманы өзгерту жөнінде қолданылған емнің нәтижелерін бағалау үшін маңызды.
Варикоцелемен ауырған науқастарда бүйректің артериялық арнасын тексеру біршама сирек жүргізіледі. Бүйрек артеографиясы қажеттілігінің көрсеткіштері мыналар: 1) жүре біткен деп аталатын варикоцеле; 2) 30 жастан асқан науқастың жасы; 3) бір мезгілде екі симптомның — варикоцеле мен гематурия симптомдарының болуы. Осыған ұқсас жағдайлардың бәрінде артериографиялық зерттеу бүйрек ісігін, сондай-ақ бүйректегі патологиялық артерия-веналық фистуланың жоқ екенін білуге мүмкіндік береді.
Венографиялықтексерудің негізгі диагностикалық мәні бар. Селекциялық бүйрек венографиясының көмегімен бүйрек венасы бойымен ағыстың жағдайын бағалайды, вена стенозын, оның этиологиясын танып-біледі, бүйректің-ен веналық гемодинамикасының бұзылуы сипатын анықтайды, ен венасының анатомиялық ерекшеліктерін тиянақтайды(16.1-сурет).
Бірінші суретті түрегеп тұрғанда, екіншісін жатқан қалпында түсіреді. Бүйрек венасының органикалық стеноздық зақымдалуында (сақина тәрізді, ретроаорталық бүйрек венасы, венаның тыртықтану стенозы және т.б.) орто және клиностаз кезінде түсірілген суреттерде бүйрек веналары мен олардың коллатералдарының бейнелері бірдей; бүйрек венасы бойымен ағысты қиындататын кедергі дененің қалпы өзгерген кезде ғайып болмайды.
Бүйрек венасының ортостатикалық стенозы кезінде (артериялық аортомезентериалдық «пинцeт») түрегеп тұрған жағдайдағы суретте бүйрек венасының кавалдық бөлімінде бейнелену ақауы байқалады, ен венасы рентгеноконтрасттық затқа бүкіл бойында толады (төмен рефлюкс), жатқан жағдайда венаның кавалдық бөлімі жақсы контрасттанады, ен венасы не көрінбейді, немесе жоғарғы үштен бірінің бойында ғана толады (қысқа рефлюкс, 16.2-сурет).
Ен венасын бүкіл ұзына бойында тексеріп, суретті ортостазда түсіреді. Ен венасының анатомиялық типін, веналық бағандардың санын (жеке, қосарланған немесе тіпті үшеуі қабаттасқан баған), бағандардың қосылу типін (өзара төмен не жоғары қосылуы, әрбір бағанның бүйрек венасына барып құйғанға дейін оқшауланған барысы), көрші веналармен (несепағардың, ішперде клетчаткасының, бүйрек капсуласының веналары, төменгі қуыстывена және т.б.) байланыстарының сипатын анықтайды. Алынған деректер хирургтің операциялық араласу кезеңіндегі іс-әрекетін белгілейді, міндетті түрде байлануға тиісті қосымша веналық бағандарды іздеп-табуды оңайлатады.
Веналық қысымды орто — және клииостазда бүйрек, төменгі қуысты және санвеналарында өлшейді. Қысымдардың алынған шамаларын салғастыру негізгі өлшемдердің бірі болады; варикоцеле кезінде операциялық араласу түрін таңдаған кезде дифференцияланған тұрғыдан келумәселелерін сол өлшемдерге қарап шешеді.
Емделуі.Қан ағысының артериялық-веналық патологиялық жалғасуларының салдарынан пайда болатын варикоцеле бүйректің елеулі зақымымдалуының (ісікпен немесе артериялық-веналық фистуламен) нышаны болып табылады. Әлбетте, мұндай жағдайларда науқасты варикоцеледен құтқару туралы емес, негізге ауруды емдеу туралы мәселе қойылады.
Бүйрек венасының стенозынан болған варикоцеле жағдайында операциялық емдеу нұсқалады. Ол неғұрлым ерте жасалса, зақымдалған еннің функциялық тұрғыдан сақталуына не болмаса функциялық тұрғыдан қалпына келтірілуіне деген сенім соғұрлым көбірек болады.
Сол жақ ен венасын байлау немесе қию — Иваниссевич операциясы – қанның бүйрек венасынан бума тәрізді өрімге кері ағысын тоқтатады, варикоцеле ғайып болады. Алайда нәтижесінде варикоцеле жойылатын Иваниссевич операциясы кезінде бүйректен веналық ағыстың қиындауына байланысты компенсаторлық тұрғыда дамыған орағытпа веналық ренокавалдықанастомоз бұзылады. Оны сақтап қалу үшін қиылған ен венасының проксималдық ұшын жалпы мықын асты венасының бүйіріне имплантациялау (проксималдық те-стикулоиликалдық веналық анастомоз) не болмаса оны ортаңғы үштен бірінде қиылған санныңтері астындағы үлкен венасының проксималдық ұшымен қосу (проксималдық тестикулосафендік веналық анастомоз) ұсынылған болатын (16.3-сурет).
Бүйрек венасының стенозынан болған варикоцеле кезінде араласудың түрін таңдау дифференциялы тұрғыда рентгеновенотонометриялық критерийлер негізінде жасалуы керек.Егер ен венасы екі немесе одан көп жұқа бағандар түрінде болса, Иваниссевич операциясын жасайды; ен венасы кең болғанда және ортостазда веналық бүйрек-сан градиенті оң болғанда, яғни түрегеп тұрған кезде бүйрек венасындағы қысым сан венасындағы қысымнан жоғары болғанда веналық аностомоз жасайды.
Балалардағы варикоцеле. Ен бауы веналарының варикоздық кеңеюі әдетте 10 жастан асқан балаларда пайда болады және 17 жасқа дейінгі жеткіншектердің 12,4 процентінде байқалады. Балаларда варикоцеленің ең жиі кездесетін уақыты 14-15 жасар кез.
Бойы тез өсіп, жыныстық дамуы жедел болған жеткіншектерде жыныс органдарына ортостатикалық қан ағысының көп болуы есебінен бума тәрізді өрімде гидростатикалық қысымның артуы тән сипат, осыған орай варикоцеле пайда болады.
Варикоцеленің диагностикасында жыныс органдары мұқият тексеріп жүйелі профилактикалық байқаулар өткізіп тұрудың негізгі маңызы бар.
I стадиядағы варикоцелемен ауыратын науқастардың шамамен процентінде өсу тоқтаған не баяулаған жағдайда және вена қабырғасының тонусы ішінара сақталған жағдайда аурудың симптомдары уақыт өте келе ғайып болады.
Веналық ағыстың қиындауы ен дамуының бұзылуына әкеліп соғады. Уақыт өте келе морфологиялық өзгерістер жұп органда да пайда болуы мүмкін. Ендегі веналықіркілудің салдары ұзақ уақыт бойғы артериоспазм болып табылады, одан соң ұсақ итраооргандық артериялар мен артериолалардың облитерациясы болады, мұның өзі органның ишемиясына және оның қанмен редуцияланған жабдықталуына апарып соғады. Артериялардың спазмы мен веналардың қанға толуы контралатералдық енде де байқалады. Бұл тамырлық өзгерістер жалпы сперматогенездің бұзылуына, сперматозоидтердің патологиялық және қозғалмайтын формалары санының көбеюіне әкеліп соғады. Варикоцеле кезінде емдеуді пубертаттық кезең тәмамдалғанға дейін жүргізген жөн болады. Балаларда операция варикоцеленің II стадиясында ен трофикасы білінетін кінәраттары әлі жоқ кезде ұсынылады.
Соңғы жылдары варикоцелені емдеу үшін ен венасына транфеморальды облитерация жасау әдісі пайдаланылады. Ол үшін ен венасына енгізілетін тромбылауашы және склерездеуші препараттарды қолданады.
Ен венасына рентгенэндовасулерлық окклюзия (РЭО) жасау әдісінің техникасы: шапқа жергілікті анестезия жасап, сан венасына катетер енгізіп, оны рентгеноптикалық бақылаумен бүйрек венасынан сол жақ ен венасына 3 проценттік тромбовар ертіндісін 2-6 мл енгізеді.
Склерозды препараттар енгізуден 30 мин өткен соң ен венасыныңмықын тамырлары деңгейінде контрастауының болмауы ен венасының тромбыланғанын көрсетеді. РЭО-дан кейін аурудың кайталауы 3% шегінде болады. Қазіргі уақытта Б.О.Жарбосынов атындағы Урология ғылыми орталығында варикоцелені емдейтін жаңа ұтымды әдіс енгізілген. Бұл әдіс ішқуысы арқылы операция жасайтын лапороскопты пайдаланып, тері арқылы ішқуысқа еніп кеңіген ен венасын шап каналынакірер жерінде металл клипсамен байлайды.
